Consenso Colombiano de Tratamiento del Espectro de Acretismo Placentario (EAP)
DOI:
https://doi.org/10.18597/rcog.3877Palabras clave:
placenta acreta, conferencia de consenso, países en desarrollo, recursos en saludResumen
Introducción: el espectro de acretismo placentario (EAP) es una condición asociada a sangrado masivo posparto y mortalidad materna. Las guías de manejo publicadas en países de altos ingresos recomiendan la participación de grupos interdisciplinarios en hospitales con recursos suficientes para realizar procedimientos complejos. Sin embargo, algunas de las recomendaciones de estas guías resultan difíciles de aplicar en países de bajos y medianos ingresos.
Objetivos: este consenso busca formular recomendaciones generales para el tratamiento del EAP en Colombia.
Materiales y métodos: en el consenso participaron 23 panelistas, quienes respondieron 31 preguntas sobre el tratamiento de EAP. Los panelistas fueron seleccionados con base en la participación en dos encuestas realizadas para determinar la capacidad resolutiva de hospitales en el país y la región. Se utilizó la metodología Delphi modificada, incorporando dos rondas sucesivas de discusión. Para emitir las recomendaciones el grupo tomó en cuenta la opinión de los participantes, que lograron un consenso mayor al 80 %, así como las barreras y los facilitadores para su implementación.
Resultados: el consenso formuló cinco recomendaciones integrando las respuestas de los panelistas.
Recomendación 1. Las instituciones de atención primaria deben realizar búsqueda activa de EAP en pacientes con factores de riesgo: placenta previa e historia de miomectomía o cesárea en embarazo previo. En caso de haber signos sugestivos de EAP por ecografía, las pacientes deben ser remitidas de manera inmediata, sin tener una edad gestacional mínima, a hospitales reconocidos como centros de referencia. Las modalidades virtuales de comunicación y atención en salud pueden facilitar la interacción entre las instituciones de atención primaria y los centros de referencia para EAP. Se debe evaluar el beneficio y riesgo de las modalidades de telemedicina.
Recomendación 2. Es necesario que se definan hospitales de referencia para EAP en cada región de Colombia, asegurando el cubrimiento de la totalidad del territorio nacional. Es aconsejable concentrar el flujo de pacientes afectadas por esta condición en unos pocos hospitales, donde haya equipos de cirujanos con entrenamiento específico en EAP, disponibilidad de recursos especializados y un esfuerzo institucional por mejorar la calidad de atención, en busca de tener mejores resultados en la salud de las gestantes con esta condición. Para lograr ese objetivo los participantes recomiendan que los entes reguladores de la prestación de servicios de salud a nivel nacional, regional o local vigilen el proceso de remisión de estas pacientes, facilitando rutas administrativas en caso de que no exista contrato previo entre el asegurador y el hospital o la clínica seleccionada (IPS).
Recomendación 3. En los centros de referencia para pacientes con EAP se invita a la creación de equipos que incorporen un grupo fijo de especialistas (obstetras, urólogos, cirujanos generales, radiólogos intervencionistas) encargados de atender todos los casos de EAP. Es recomendable que esos grupos interdisciplinarios utilicen el modelo de “paquete de intervención” como guía para la preparación de los centros de referencia para EAP. Este modelo consta de las siguientes actividades: preparación de los servicios, prevención e identificación de la enfermedad, respuesta ante la presentación de la enfermedad, aprendizaje luego de cada evento. La telemedicina facilita el tratamiento de EAP y debe ser tenida en cuenta por los grupos interdisciplinarios que atienden esta enfermedad.
Recomendación 4. Los residentes de Obstetricia deben recibir instrucción en maniobras útiles para la prevención y el tratamiento del sangrado intraoperatorio masivo por placenta previa y EAP, tales como: la compresión manual de la aorta, el torniquete uterino, el empaquetamiento pélvico, el bypass retrovesical y la maniobra de Ward. Los conceptos básicos de diagnóstico y tratamiento de EAP deben incluirse en los programas de especialización en Ginecología y Obstetricia en Colombia. En los centros de referencia del EAP se deben ofrecer programas de entrenamiento a los profesionales interesados en mejorar sus competencias en EAP de manera presencial y virtual. Además, deben ofrecer soporte asistencial remoto (telemedicina) permanente a los demás hospitales en su región, en relación con pacientes con esa enfermedad.
Recomendación 5. La finalización de la gestación en pacientes con sospecha de EAP y placenta previa, por imágenes diagnósticas, sin evidencia de sangrado vaginal activo, debe llevarse a cabo entre las semanas 34 y 36 6/7. El tratamiento quirúrgico debe incluir intervenciones secuenciales que pueden variar según las características de la lesión, la situación clínica de la paciente y los recursos disponibles. Las opciones quirúrgicas (histerectomía total y subtotal, manejo quirúrgico conservador en un paso y manejo expectante) deben incluirse en un protocolo conocido por todo el equipo interdisciplinario. En escenarios sin diagnóstico anteparto, es decir, ante un hallazgo intraoperatorio de EAP (evidencia de abultamiento violáceo o neovascularización de la cara anterior del útero), y con participación de personal no entrenado, se plantean tres situaciones:
Primera opción: en ausencia de indicación de nacimiento inmediato o sangrado vaginal, se recomienda diferir la cesárea (cerrar la laparotomía antes de incidir el útero) hasta asegurar la disponibilidad de los recursos recomendados para llevar a cabo una cirugía segura.
Segunda opción: ante indicación de nacimiento inmediato (por ejemplo, estado fetal no tranquilizador), pero sin sangrado vaginal o indicación de manejo inmediato de EAP, se sugiere realizar manejo en dos tiempos: se realiza la cesárea evitando incidir la placenta, seguida de histerorrafia y cierre de abdomen, hasta asegurar la disponibilidad de los recursos recomendados para llevar a cabo una cirugía segura.
Tercera opción: en presencia de sangrado vaginal que hace imposible diferir el manejo definitivo de EAP, es necesario extraer el feto por el fondo del útero, realizar la histerorrafia y reevaluar. En ocasiones, el nacimiento del feto disminuye el flujo placentario y el sangrado vaginal se reduce o desaparece, lo que hace posible diferir el manejo definitivo de EAP. Si el sangrado significativo persiste, es necesario continuar con la histerectomía haciendo uso de los recursos disponibles: compresión manual de la aorta, llamado inmediato a los cirujanos con mejor entrenamiento disponible, soporte de grupos expertos de otros hospitales a través de telemedicina. Si una paciente con factores de riesgo para EAP (por ejemplo, miomectomía o cesárea previa) presenta retención de placenta posterior al parto vaginal, es recomendable confirmar la posibilidad de dicho diagnóstico (por ejemplo, realizando una ecografía) antes de intentar la extracción manual de la placenta.
Conclusiones: esperamos que este primer consenso colombiano de EAP sirva como base para discusiones adicionales y trabajos colaborativos que mejoren los resultados clínicos de las mujeres afectadas por esta enfermedad. Evaluar la aplicabilidad y efectividad de las recomendaciones emitidas requerirá investigaciones adicionales.
Biografía del autor/a
Albaro José Nieto-Calvache, Fundación Valle de Lili, Cali (Colombia).
Clínica de Espectro de Acretismo Placentario, Fundación Valle de Lili, Cali (Colombia).
José Enrique Sanín-Blair, Clínica el Rosario, Medellín (Colombia).
Unidad de Medicina Materno Fetal, Clínica Universitaria Bolivariana / Clínica el Rosario, Medellín (Colombia).
Haidi Marcela Buitrago-Leal, ASBOG, Bogotá (Colombia).
Medicina Materno Fetal - Epidemiología. Departamento de Gineco Obstetricia, División de Medicina Materno Fetal, Clínica de la Mujer Grupo Quirón Salud/Country/Colina. Bogotá (Colombia). Coordinadora Comité Salud Materno Perinatal – ASBOG, Bogotá (Colombia).
Jesús Andrés Benavides-Serralde, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Pereira (Colombia).
Unidad de Medicina Materno Fetal Perinatal Care IPS. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Clínica San Rafael. Departamento de Ginecología y Obstetricia, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Pereira (Colombia).
Juliana Maya-Castro, Universidad ICESI, Cali (Colombia).
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad ICESI, Cali (Colombia).
Adda Piedad Rozo-Rangel, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá (Colombia).
Hospital San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá (Colombia).
Adriana Messa-Bryon, Fundación Valle de Lili, Cali (Colombia).
Clínica de Espectro de Acretismo Placentario, Fundación Valle de Lili, Cali (Colombia).
Alejandro Colonia-Toro, Hospital General de Medellín, Medellín (Colombia).
Hospital General de Medellín, Medellín (Colombia).
Armando Rafael Gómez-Castro, Clínica la Misericordia, Barranquilla (Colombia).
Clínica la Misericordia, Barranquilla (Colombia).
Arturo Cardona-Ospina, Clínica del Prado, Grupo Quirón Salud, Medellín (Colombia).
Clínica del Prado, Grupo Quirón Salud, Medellín (Colombia).
Carlos Eduardo Caicedo-Cáceres, Universidad Antonio Nariño, Bogotá (Colombia).
Subred integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E., Universidad Antonio Nariño, Bogotá (Colombia).
Elkin Fabian Dorado-Roncancio, Hospital Federico Lleras Acosta, Ibagué (Colombia).
Hospital Federico Lleras Acosta, Ibagué (Colombia).
Jaime Luis Silva, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá (Colombia).
Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá (Colombia).
Javier Andrés Carvajal-Valencia, Fundación Valle de Lili, Cali (Colombia).
Clínica de Espectro de Acretismo Placentario, Fundación Valle de Lili, Cali (Colombia).
Jesús Arnulfo Velásquez-Penagos, Universidad de Antioquia, Medellín (Colombia).
Hospital Universitario San Vicente Fundación, Universidad de Antioquia, Medellín (Colombia).
Jorge Ernesto Niño-González, Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá (Colombia).
Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá (Colombia).
Juan Manuel Burgos-Luna, Fundación Valle de Lili, Cali (Colombia).
Clínica de Espectro de Acretismo Placentario, Fundación Valle de Lili, Cali (Colombia).
Juan Carlos Rincón-García, Hospital Universitario San Rafael, Clínica Medilaser, Tunja (Colombia).
Hospital Universitario San Rafael, Clínica Medilaser, Tunja (Colombia).
Lía Matera-Torres, Universidad de Cartagena, Cartagena (Colombia).
Centro Hospitalario Serena del Mar, Universidad de Cartagena, Cartagena (Colombia).
Orlando Afranio Villamizar-Galvis, Clínica Santa Ana, Cúcuta (Colombia).
Clínica Santa Ana, Cúcuta (Colombia).
Sandra Ximena Olaya-Garay, Hospital Universitario SES de Caldas, Manizales (Colombia).
Hospital Universitario SES de Caldas, Manizales (Colombia).
Virna Patricia Medina-Palmezano, Clínica Imbanaco Grupo Quirón Salud, Cali (Colombia).
Clínica Imbanaco Grupo Quirón Salud, Cali (Colombia).
Jimmy Castañeda, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG), Bogotá (Colombia).
Jimmy Castañeda, MD. Director de Educación, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG), Bogotá (Colombia).
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